ddpcr与eos

在mas早期诊治中的应用

第一完成人: 陆文丽

第二完成人: 张伟滨

第三完成人: 潘晓蓉

3岁童童的父母发现她小小年纪竟然出现了“月经”，这可急坏了她的爸爸妈妈，于是他们辗转几家医院问诊，做了不少检查，初步考虑“外周性性早熟”，还不能完全明确诊断。经过多方介绍，童童的父母带着她慕名来到瑞金医院儿内科陆文丽主任的专家门诊寻求帮助。

经过病史采集和体格检查，发现童童此前已经发生了两次骨折，平片提示骨纤维发育不良（fd），而且自出生起就有皮肤大面积的“牛奶咖啡斑”，结合此前相关的辅助检查，高度怀疑童童得了一个叫做“mccune-albright综合征”的罕见病。

mccune-albright综合征，又称mas，是因gnas基因体细胞获得功能性变异导致的罕见病，发病率在1/1000000~1/100000。常常以皮肤牛奶咖啡斑、外周性性早熟、骨纤维发育不良三联征为典型特征，也可能伴随着其他脏器的功能损伤，疾病症状和严重程度呈现多样化，常规的外周血基因检测检出率较低。虽然组织活检（如骨骼、皮肤等）基因分析可增加检出率，但有创检查会大大增加患者的痛苦，诊断依靠典型临床表现，临床表型复杂多样的很容易误诊、漏诊，该疾病的确诊和严重程度评估依赖更加精准的检测手段，以及接诊医生的临床经验。

为了进一步明确诊断和受累脏器严重程度，童童入院完善相关检查。采样外周血进行微滴式数字化pcr（ddpcr）检测技术，大大提高mas患者外周血gnas基因突变的检出率。考虑到童童此前两次骨折的病史，使用全身骨骼三维成像系统（eos）评估全身骨骼，这项检查时间短、辐射量极低，对儿童和青少年更加友好。

经过相关的检查，ddpcr结果提示童童外周血gnas基因存在r201c热点突变，eos提示双下肢长骨存在骨纤维发育不良，结合相关激素检测，考虑mas诊断明确，童童后续在瑞金医院儿科进行长期随访和治疗，减缓骨骼病变的进展。

mas早期诊治中的难点诸多

1、 临床表现多样复杂：

①外周性性早熟：反复乳房发育和阴道出血。

②长骨骨纤维发育不良：反复骨痛及骨折。

③颅骨骨纤维发育不良：面部畸形、神经压迫。

④其他内分泌异常：甲亢、生长激素过度分泌、库欣综合征等。

2、 激素定位需要实验室支持：

①基础激素测定：性腺、肾上腺、甲状腺等

②节律测定

③上游激素测定

④动态实验

3、 解剖定位需相关设备的支持和丰富经验的专科医生：

①子宫附件超声

②eos-全身骨骼三维成像系统

③骨扫描

④头颅三维ct成像

4、 分子诊断：

①标本：外周血、骨组织、卵巢液、病变皮肤组织等

②gnas基因热点突变测序：微滴式数字化pcr（ddpcr）、pap、二代测序等

mas患者诊疗流程

瑞金儿科内分泌团队自2010年起从事mas综合征的相关研究，已经形成了一套完整的mas患者诊疗流程。

1、在mas外周性性早熟的诊治中，首先提出芳香化酶抑制剂及雌激素受体抑制剂交替序贯治疗的方案。

2、在基因诊断方面：

微滴式数字化pcr（ddpcr）是近年来发展的分子扩增技术，具有高精度和灵敏度，其灵敏度使突变等位基因的检测敏感度低至0.1%。

瑞金儿内科联合中心实验室童建华主任开展ddpcr检测技术应用于数百例mas患儿外周血及骨标本的gnas基因热点突变检测，为该类疾病患儿提供了更精准的基因检测方法。

3、骨骼病变的诊治中：

全身骨骼三维成像系统（eos）可以在10秒完成全身骨骼三维成像，辐射量极低，适合于儿童及青少年骨疾病的诊断及评估。

通过eos、三维头颅ct成像及骨扫描等技术进行fd患儿的早期骨评估，与骨科张伟滨教授团队共同诊治mas中长骨fd病变，大大提高了该病的早期评估及早期诊治。

开展密固达常规治疗基础上进行rankl抑制剂在严重骨病变患儿最新治疗方案的研究，避免患儿出现反复骨折及骨痛。

目前瑞金医院儿内科已建立中国最大的mas/fd患者俱乐部及预约住院体系，开展此类疾病的科普宣教及讲座，参与mas全国共识的完成，已形成全国最大的mas患儿多学科诊治中心。瑞金医院儿内科内分泌团队联合瑞金医院骨科，为mas患儿提供了内分泌功能、骨骼评估及基因检测的多学科诊断，对其多样性临床表现进行个体化诊治、多学科会诊模式，为mas患儿搭建一体化诊疗平台，免去患者在多家医院辗转就诊的困难。

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撰   文丨儿内科 甄婗

编   辑丨温兆琦

上观号作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院