家庭医生是最贴近居民的一线医疗力量。经过十多年的探索，活跃在黄浦区街道的家庭医生常年深入社区，走街串户，提供个性化的干预，为众多居民的身体健康，前移了管理关口。

定期上门，细致耐心

早上8点多，打浦桥街道社区卫生服务中心的中医全科副主任医师李征手里提着外出用的医疗包，与康复科的医师出诊了。今天她要去拜访的是一位近90岁高龄的王阿姨。去年王阿姨特意找到李征，在她名下建立了家庭病床。

作为家庭病床医生，“走、诊、治”对李征来说是家常便饭。她常在居民区内走动，和居民打成了一片。遇到她负责的患者，见面寒暄两句后，便仔细问起他们的身体情况。

据李征介绍，家庭病床一般是经家庭医生评估后，针对年老体弱、行动不便或长期卧床的慢性病稳定期的患者所提供的上门医疗护理服务。在建立“家床”后，家庭医生团队会为患者制定健康管理计划，定期上门为患者提供检查、护理、治疗以及康复等服务，将家医基础服务延伸至患者家中。而家庭医生的主要职责是向签约人提供综合、连续的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

来到王阿姨家，李征立马进入状态，为王阿姨把脉，并查看近期用药状况。王阿姨因带状疱疹后遗症，身体经常感到被针扎般的疼痛，以前也找过其他医生，但一直未找到最佳治疗方式。

去年，李征与王阿姨建立家庭病床，第一次上门就和她聊了一个半小时，掌握了王阿姨的健康状况；在之后的诊断服务中，若李征碰到拿不准的问题就先回家补课，研究清楚后再为王阿姨进行治疗。在李征诊疗一段时间后，相比之前，王阿姨精气神好了许多。

除了病痛缓解外，王阿姨和老伴对李征和蔼可亲的态度也赞不绝口：“有时候聊起与病情无关的话题，李医生也十分耐心地听我们讲。我们向李医生询问健康问题，她总是细心解答。所以每次到了问诊的日子，我们都会翘首以待……”

李征说道：“我大概每两周去一次王阿姨家中，帮她量血压、看舌苔、把脉，做一些基础诊断，如果她需要额外的治疗，提前告知我就可以，像这次与我同来一位康复医师，可以帮助王阿姨做一些康复锻炼。”由于家庭病床的医疗条件不如正规医院，所以李征对在家进行治疗服务的项目非常谨慎。

时间久了，王阿姨与李征彼此有了感情。得知李征有了孩子后，王阿姨每次看到杂志上有用的文章就剪下来，收集在一本小册子中交给李征；孩子不听话，李征生气时，王阿姨就会像自己家里人一样开导她：对孩子要多点耐心、多点信任。 

微信群里，居民上千

马龙飞是瑞金二路街道社区卫生服务中心医务科科长、全科主治医师。每次见到马龙飞总觉得他有处理不完的事情，他的微信里有近3600名居民好友，十几个活跃的微信群，每次看手机都会有许多微信消息等着他处理。

2017年，马龙飞带领团队探索家庭医生签约工作时，发现有的居民在家庭医生提供的诊治服务之外还有一个特殊要求：他们有很多健康问题急需咨询，尤其在日常生活中有了突发状况时，需要立马请医生解疑释惑。为此，马龙飞把自己的微信、电话号码留给居民，只要有居民微信或者电话找他，他都会提供健康咨询服务。一些来看门诊的老年居民，没有微信，甚至不会用智能手机，马龙飞就干脆把自己的微信二维码打印好，让他们带回家，让子女替他们加微信。久而久之，加入微信的居民数量越来越多。

马龙飞常常在半夜会接到咨询电话。有一次深夜12点，一位患者打电话说自己心脏不舒服，拿不准要不要去医院。听了这位居民描述的状态，再加上马龙飞知道他患有心脏病，就建议他赶紧去医院挂急诊。后来这位居民查出来是心肌梗塞，因为及时就医已无大碍。在马龙飞看来，家庭医生是离居民最近的医疗力量，只要关乎健康问题，大事小事都必须尽力帮助解决。

对加他微信的居民，马医生还根据他们的健康状况进行分类建群管理。在院领导的支持下，每个微信群背后都有一个“联合服务小组”，由包括马龙飞在内的18名家庭医生组成，群里居民提出的问题，由大家一同解答，保证了解决方案的全面性和安全性。

马龙飞还在微信群内组织一系列健康教育活动，向居民普及预防保健知识和健康生活方式。他发布健康小贴士、分享专业文章、举办在线讲座，帮助居民增加防病意识和知识。 

家医制度，不断完善

作为全国最先开展家庭医生制度的城市，上海在十几年探索中提供了不少便民服务。

2011年，借鉴了国外经验，上海率先试点了家庭医生制度，为居民开展签约服务。马龙飞也是首批接触到“家庭医生”概念的医生。刚开始，马龙飞走街串巷地向大家宣传什么是家医；现在回想起来，他自己在宣传时也不是那么有底气，而签约后居民享受到的服务也没有质的变化。

但在家庭医生制度2.0版本出台后，情况发生了转化。2015年，新一轮社区卫生服务综合改革推出了“1+1+1”医疗机构组合签约服务，即在居民与家庭医生签约的基础上，可自愿再选择1家区级和1家市级医院签约。除此之外，家庭医生制度还配备了一套服务包，其中慢病长处方和延伸处方帮助解决了配药难的问题。

马龙飞介绍到，慢病长处方的实施，意味着从前慢性病患者群体只能开1—2周的药物；现在签约后，只要身体状况稳定，他们就可以配到1—3个月的药物。即使是从前没有的药，因为延伸处方服务上线，社区卫生服务中心可以与上级医院共享更多种类的药品，所以居民不用再专门跑到区、市级医院挂号配药了。

为完善家庭医生制度，社区卫生服务中心搭建了一个市级优先预约号源信息化平台，将市、区级公立医院基本都接入，签约居民可以获得优先预约、优先就诊、优先住院等方便。

该平台后续不断整合资源，将家庭医生签约库、医保平台、大数据中心动态对接，建立起居民电子健康档案，提高了看病效率。

马龙飞打开电脑，向记者展示了“互联网+”家庭医生服务信息平台。在平台上，签约居民的病史、用药信息、就诊情况等一目了然，还可以看到居民的常用药单。“比如居民最近吃了什么药，在平台上都可以查到；居民要挂市级医院的专家号，我也可以在平台上挂号，不用另行排队。”马龙飞告诉记者。

今年8月3日，上海市卫生健康委再次印发通知，改进家医服务。其中要求社区卫生服务中心加强各个信息平台的对接，并整合居民身高、体重、血压、血糖、生活行为习惯、家族史、既往史等基础健康信息和常见病、慢性病、多发恶性肿瘤等信息，研制ai算法，形成有针对性和个性化的健康教育和科普信息，让家医可以凭此提供个性化的干预，前移健康管理关口。

记者 / 袁文馨

编辑 / 宗哲麟

图片 / 袁文馨

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