基于成比例通气（proportional modes of ventilation，pav+）技术的膈肌保护性通气策略

编者按

瑞金医院内科奠基人邝安堃教授曾教导学生：“做学问，不要只做别人做过的事情。”是的，一切科学的进步与发展都离不开创新，医学更如是。百十年来，“勇于创新”成为了所有瑞金人的精神内核，他们坚持完善科研体系，坚持把创新成果写在病人的健康本上。今天起，我们将推出2022年度“瑞金医术”系列报道，揭秘这些前沿技术……

今年35岁的老顾，在2月初的某个早上，突然发现自己全身乏力，抬不起头，最可怕的是，两个眼睑就像漏了气的皮球，松松垮垮地挂在脸上，非常恐怖。老顾想着等忙完这一阵，就赶快去医院，可是过了一天，老顾发现自己饭也很难咽得下去，就连喝口水，也会剧烈地咳嗽起来。“要出大事了”，老顾心下一惊。

老顾急忙赶到瑞金医院神经内科就诊，此时病情很快进展了，他感到呼吸困难，氧饱和度也持续降低，医生只能帮他进行气管插管和呼吸机辅助通气。经一系列检查，主诊医生终于找到了原因，是“吉林-巴利综合征”！老顾在第一时间被给予丙球冲击等一系列治疗。

（pav+模式）

一段时间后，老顾的病情有所好转，手脚的力气都恢复了。但是呼吸运动仍旧没有起色，咳嗽咳痰的能力也很差，这种情况下，老顾还是只能躺着病房里依赖呼吸机帮他“喘气”。于是，老顾被转入重症医学科做进一步的治疗。考虑老顾肺部感染，痰液引流不佳，而膈肌作为主要的呼吸肌以及咳嗽咳痰的中坚力量，又呈现萎缩的情况，所以重症医学科决定给患者运用pav+通气，希望能帮助他脱离呼吸机，真正回归正常的工作和生活。

01.

pav+通气帮助患者更好呼吸

（小科普）

pav+模式：机械通气患者膈肌功能障碍可导致患者脱机拔管延迟并增加其死亡风险，人机不匹配和过度/过低的呼吸机支持力度是导致膈肌功能障碍发生的关键因素。成比例通气(pav+)模式可通过闭环的反馈系统、动态的呼吸力学监测体系，实现成比例放大患者吸气努力并且改善患者人机同步性。

pav+模式的不同之处在于pav+是一种闭环模式，也就是说它可以实时监测患者吸气的速度和肺的一些力学指标并且给出相应的反馈，形成人机闭环。所以当患者停止膈肌用力后，呼吸机就会停止吸气，这会强制性地让患者进行全呼吸周期的用力，从而更好地锻炼膈肌。

与自主呼吸模式相比(psv)，pav+模式下患者的运动状态更像是一个紧紧握住的拳头，需要持续的用力，而psv模式用力可以比喻成按按钮，只需要瞬间的爆发力来触发呼吸机送气，而后呼吸机不管患者膈肌是否在做功，都会以一个压力进行送气，所以psv模式下有最小潮气量而pav+没有。

患者在应用pav+后，膈肌得到锻炼，像其它肌肉一样，膈肌的厚度增强，活动度增加，功能也在逐步改善，同时患者呼吸肌力和咳嗽咳痰相关的指标也有相应的增加。最终老顾顺利拔除气切套管，回归了正常生活。

一例格林-巴利患者应用pav+锻炼后的康复过程

（左图：入院时 右图：出院时）

02.

成果和优势

pav+模式涉及基础的呼吸生理和呼吸力学知识，需要对患者病情有非常清晰的把握，同时密切关注患者应用时呼吸状态和生命体征，从而建立更加科学的pav+应用方式。

目前，pav+模式在国内icu的应用仍存在局限性，大部分医护人员对该模式尚不熟悉，在应用过程当中无法及时解决问题，造成运用失败。瑞金医院重症医学科致力于重症呼吸领域的探索，由各级医护人员和呼吸治疗师组成专业团队，对患者实行全流程化的呼吸监测、治疗和管理。在丰富的病例积累过程中形成了瑞金医院独特的基于pav+通气模式的膈肌锻炼流程，目前已经在二十余例患者中成功开展，提升他们的生活质量。

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素材：徐静

编辑：张子晴

上观号作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院