你睡觉时会打鼾憋气甚至憋醒吗？鼾声是否时断时续，很不规则？是否会在早上起来头晕头痛？是否有夜尿多，口干和白天瞌睡疲乏？如果是，你可能患有睡眠呼吸暂停，需要及时就诊，因为后者不仅影响睡眠质量和生活质量，还会导致身体多系统多器官（心、脑、肾、血管和内分泌等）合并症。3月21日是“世界睡眠日”，让我们一起学习鼾症和睡眠呼吸暂停知识，重点了解睡眠呼吸暂停和肾脏病的相互影响，享受高质量睡眠。
·什么是osa·
打鼾现象非常普遍，各个年龄段均可发生。很多人对打鼾习以为常，还有人把它看成是睡得香或者太疲劳的表现，其实打鼾程度不一，轻者对身体无大碍，但严重时会导致睡眠中反复呼吸暂停，间歇性缺氧，从而引起机体多系统损害，医学上称之为阻塞性睡眠呼吸暂停（osa）。osa不仅与充血性心力衰竭、高血压、心律失常、冠心病、脑卒中等多种心脑血管事件密切相关，还参与了慢性肾脏病的发生及发展。
·osa会引起肾损伤·
osa引起肾损伤的机制包括慢性间歇性缺氧、高碳酸血症、肾素-血管紧张素系统激活和炎性反应。患者临床表现为微量白蛋白尿、夜尿增多和肾功能不全。肾穿刺活检在显微镜下可有局灶节段性肾小球硬化伴肾小球体积增大，或只有肾小球体积增大，肾小管、肾小球基底膜有明显的脂肪滴沉着，也有部分患者表现为节段性糖尿病肾病样改变。
osa合并代谢性疾病的发生率高，可导致代谢相关性疾病肾损害，包括糖尿病肾脏疾病、高血压肾损害、肥胖相关性肾病、高尿酸血症肾损害和高脂血症肾损害等。发病机制与原发病控制不佳、胰岛素抵抗、慢性炎症状态和内皮功能损伤等有关。
·慢性肾脏病会引起睡眠呼吸暂停·
osa在慢性肾脏病（ckd）和终末期肾病（esrd）患者中普遍存在。ckd患者的睡眠呼吸暂停患病率是一般人群的10倍；50%～60%的esrd患者有睡眠呼吸暂停。在1项纳入254例ckd患者的研究中，根据基线肾功能分成3组，发现osa的患病率随着肾脏功能下降而增加，血液透析组osa患病率达到57%，夜间低氧血症患病率达48%。
ckd患者容易出现睡眠呼吸暂停的
原因可能与下列因素有关：
（1）ckd患者体内存在大量液体潴留，平卧时随体位变化向身体上半部移动，导致颈部液体量增加、颈围增粗和上呼吸道粘膜水肿等，促进上呼吸道塌陷和osa的发生；
（2）终末期肾病体内毒素的堆积及慢性炎症改变使上呼吸道黏膜的感觉功能受损，外周化学感受器的敏感性下降，容易出现通气障碍；
（3）体内液体潴留导致肺间质水肿，出现过度换气及中枢性呼吸暂停。
·osa如何诊断·
多导睡眠图（psg）监测是诊断osa的金标准，需要在医院监测整夜≥7h的睡眠。便携式监测（pm）可以作为替代检查手段，可以居家进行，也可以用于住院患者的床旁监测。医生对osa的诊断根据国际和国内指南进行，会详细询问病史和合并症，填写嗜睡和睡眠质量相关量表，再根据pm或psg监测结果确定诊断。
·osa合并肾损伤/肾病的治疗··
osa的主要治疗方式包括持续气道正压通气（cpap，俗称呼吸机治疗）、口腔矫治器，行为治疗和外科手术等。
cpap：在普通人群中，cpap呼吸机治疗是中重度osa的首选治疗方法。cpap治疗不仅可改善osa患者日间疲乏、嗜睡、注意力不集中等症状，提高生活质量，还可降低与其相关的系统性损伤，控制血压，减轻炎性反应和胰岛素抵抗。观察性研究显示合并osa的腹膜透析患者中，cpap治疗可以降低死亡率。
口腔矫治器适用于单纯鼾症及轻中度的osa患者，作为cpap的替代或补充治疗方法；外科治疗需要严格掌握适应症，包括扁桃体和悬雍垂咽成形术及其改良术，下颌骨前移术等。
强化血液净化治疗可以降低夜间容量负荷，减轻esrd患者的osa严重程度，例如将常规血液透析转为夜间血液透析，将持续非卧床腹膜透析改为夜间腹膜透析，或者使用超滤脱水，结果发现可以提高氧饱和度，减低睡眠呼吸暂停及低通气发作频次。
综合防治措施：osa合并肾损伤/肾病需要综合防治，包括纠正osa、控制血压、控制血糖、治疗高脂血症和高尿酸血症、控制体重、减少尿蛋白、戒烟戒酒和慎用催眠镇静类药物等。
总之，如果打鼾严重高度怀疑发生osa时，需要尽早去医院检查和明确诊断，一旦确定诊断，需要采取有效的治疗措施。osa患者要关注是否有夜尿多和尿泡沫增多的情况，进行尿液检查和监测肾功能，及时发现osa引起的肾损伤；在慢性肾病患者中，也应注意筛查睡眠呼吸暂停，及时治疗。osa与ckd之间存在双向作用，即osa可加速肾功能恶化，ckd参与osa的发病。干预osa或治疗ckd都可能打破内在的恶性循环，从而延缓病情进展甚至降低死亡率。
本文作者：
复旦大学附属中山医院呼吸内科
周子又、吴晓丹、李善群
门诊时间：
1.李善群主任医师 特需门诊：
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2.专科门诊：
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3.中山医院呼吸科睡眠诊治中心电话：
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上观号作者：复旦大学附属中山医院