旧病复发，频繁腹泻

今年50岁的房先生，最近这一年开始频繁出现腹泻的症状，每天解便5-8次，病人及家属本以为只是现实生活中习以为常的拉肚子，可口服市面上常见的止泻药却没有明显的治疗效果。房先生早在多年前就已诊断为扩张性心肌病合并心功能不全，在外院植入了心脏起搏器并进行对症治疗，但这一次原本控制稳定的胸闷憋喘症状卷土重来。

随着房先生腹泻及全身水肿情况越来越严重，食欲持续不振，甚至白蛋白水平也在进一步下降，这让患者及其家属忧心忡忡，四处求医后来到瑞金。消化内科杨翠萍副主任医师在仔细询问病史及翻阅既往检查结果后，考虑患者此次反复腹泻可能与扩张性心肌病所诱发的蛋白丢失性胃肠病相关，当即将其收治入院开展检查，以便明确病因。

反复腹泻

问题竟出自于心脏

杨翠萍医生介绍到：蛋白丢失性胃肠病（plg）是指各种病因导致血浆蛋白质从胃肠道丢失而引起低蛋白血症的临床综合征。在生理状态下，蛋白质在肠道可进行正常的代谢回流循环，几乎不会从胃肠道渗出或者漏出，正常成年人的血浆白蛋白值参考范围为35-50g/l，而房先生已经低至17g/l。

房先生右心功能恶化，静脉回流不畅，左心输出也减少，导致肾血流量下降，水和钠盐重吸收增加，血容量增多。这引起静脉及毛细血管压力上升，淋巴回流受阻，肠间质压力也随之升高。结果导致蛋白质无法正常吸收，反而渗入肠腔、腹腔或随粪便排出，引发顽固水肿和腹泻。

由于白蛋白半衰期长且合成能力有限，加之心力衰竭导致的静脉高压和胃肠道淤血，患者摄入、吸收及合成蛋白质均受影响，血浆渗透压下降，进一步加剧了水肿。

系统治疗，顺利出院

心内科主治医师张旭东在排除了其他导致蛋白质过度消耗和吸收及合成异常的疾病后，针对扩心病合并心功能不全的原发病，继续口服延缓心肌重构、营养心肌药物，分次泵入托拉塞米改善体内液体潴留减轻心脏前后负荷，避免心功能进一步下降。

消化内科团队为房先生积极补充人血白蛋白的同时，鼓励房先生通过饮食充分补充蛋白质及维生素，但评估后发现效果较差，请营养科会诊。营养科团队评估后通过静脉途径补充必要的营养，以维持患者的营养状况、改善负氮平衡。

面对房先生蛋白质持续漏入腹腔、严重腹水及全身水肿的矛盾情况，医护团队每天记录房先生的饮食和排泄情况，按时排除多余腹水并补充白蛋白。饮食上，让他吃些容易消化的软食，减轻肠胃负担和蛋白质的流失。

因为房先生入院后淋巴细胞偏低，消化内科陈平主任医师非常重视，经团队讨论后考虑淋巴管回流不畅引起，予以丙球调节免疫，预防性抗真菌及细菌感染，同时予以复方谷氨酰胺修复肠道粘膜，减轻胃肠水肿，改善胃肠道功能等治疗。

在瑞金医院嘉定院区消化内科与多学科一个月的联合治疗下，房先生的病情逐渐好转。腹泻症状得到有效的控制，腹水每日引流量逐渐减少，全身水肿较前明显消退了，食欲较前明显提升，能够摄入半流质食物，体力和精神迅速恢复。

经评估，房先生在拔除腹腔引流管后顺利出院。出院那天，房先生及其年迈的父亲露出了久违的笑容，老父亲哽咽到：“还得是瑞金帮我儿解决了这恼人的腹泻问题，让他能够重归健康，吃东西更有胃口了！”

门诊信息

消化内科

邹多武主任医师

总院专家门诊：周一上午  周三下午

总院特需门诊：周一下午

陈平 主任医师

嘉定院区专家门诊：

周一上午 周五上午  周二下午

嘉定院区特需门诊：

周一下午

杨翠萍 副主任医师

总院专家门诊：周六下午

嘉定院区专家门诊：周四下午

嘉定院区专病门诊：周五下午

心脏内科

张旭东 主治医师

嘉定院区起搏器专病门诊：周四上午

撰文 | 李博闻 杨翠萍 温兆琦

编辑丨温兆琦

上观号作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院