近日急诊送来了一位昏迷的老先生，相关科室医生都来啦。大家开始详细询问老张的病情：原来，63岁的老张1年前诊断为膀胱恶性肿瘤，经历了手术、化疗重重关卡，捡回一命，才喘了口气，近一月疲劳乏力明显，这次竟然昏迷了，不会是肿瘤转移进展了吧。但急诊头颅ct及心电图等均正常，而血糖high到测不出，血酮体阳性，血气提示酸中毒，没有糖尿病史啊，居然是糖尿病酮症酸中毒昏迷。

家里人怎么想不通，老张在手术住院期间血糖正常，家里其他人也没有糖尿病，得了肿瘤后，胃口也差了，却反而得了糖尿病急性并发症，再次命悬一线。

经过内分泌科经积极抢救，老张转危为安，家属万分感谢。

检测其空腹/餐后胰岛功能：c肽0.02/0.03，极度低下 。什么原因造成如此严重的胰岛功能损伤，进而导致糖尿病酮症酸中毒？

原来是患者化疗药：卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）——肿瘤免疫治疗药物（pd-1抑制剂）导致的免疫检查点抑制剂相关性糖尿病。为维持血糖水平，老张最终只得采取了终生胰岛素泵治疗。

什么是免疫检查点抑制剂相关性内分泌疾病：

免疫检查点抑制剂（icpis）以pd1/ pdl1抑制剂为代表，是目前最受瞩目的抗肿瘤免疫治疗药物之一，应用于肺、血液等恶性肿瘤，疗效显著。

icpis不直接杀伤肿瘤细胞，而是通过激活人体自身免疫杀伤肿瘤细胞，但过度活化的免疫细胞也可能导致自身正常细胞的免疫损伤，即免疫相关不良反应（iraes），内分泌器官血供丰富最易受损，从而导致icpis相关性内分泌疾病：（糖尿病、甲状腺功能减退、垂体炎等）。

通俗的说：t淋巴细胞是人体免疫的战士，对抗入侵的敌人（炎症、肿瘤等）。icpis作为指挥者，在检查站哨（免疫检查点）撕下意图混入我方的敌人伪装（pdl1），使已降低警觉性、准备休息的战士（t淋巴细胞）发现敌人，并举枪向敌人（肿瘤细胞）开战，在取得大胜的同时，战场无眼，伤及亲人（正常细胞），悲痛万分。

免疫检查点抑制剂相关性糖尿病临床特点：

1. 一般发生在使用icpis(pd1等)治疗的起始至1年内，多数在半年内，中位发病时间在用药后20周。

2. 多数患者起病急、表现为暴发1型及酮症酸中毒。胰岛功能损伤为永久性，停药后仍然存在，严重者需要终生胰岛素替代治疗。

3. 常伴其他内分泌腺体损伤或以其他腺体损伤为首发表现，如甲状腺、垂体、肾上腺等，发病隐匿，不及时发现易引发内分泌危象，如甲状腺危象、垂体危象等危及生命。

治疗策略：

1、 根据不良反应严重程度分级，专科医生决定是否停用抗肿瘤药物，严重者予以免疫抑制治疗。

2、降糖：胰岛素治疗，胰岛功能衰竭者需多次胰岛素注射或泵治疗。

3、评估其他内分泌器官损伤：包括垂体、肾上腺、甲状腺、性腺，专科治疗。

tips: 早发现是关键，接受免疫检查点抑制剂（pd1/pdl1等）治疗的肿瘤患者，建议自用药起严密监测空腹或随机血糖。特别在每个治疗周期的前后1个月，每3月监测糖化血红蛋白。内分泌科定期随访，评估胰岛、垂体、甲状腺、肾上腺、性腺功能。

专家简介

蒋小红，副主任医师

同仁医院内分泌科副主任医师，复旦大学附属中山医院内分泌硕士毕业，专攻糖尿病精准治疗，擅长特殊类型糖尿病诊治。

专家门诊：每周五下午

初发糖尿病门诊

上海市同仁医院内分泌科于2021年9月开设初发糖尿病特色专病门诊，主要针对初次出现血糖异常或者初次进行治疗的患者明确诊断糖尿病分型及病因，避免误诊。尽可能为初发2型糖尿病患者血糖逆转把握时机，对患者进行早期生活方式指导、药物指导以及病情的跟踪、随访，为患者的健康全程保驾护航。

初发糖尿病门诊 每周日上午

供稿：王倩倩、蒋小红、邰筱晨

审稿：黄   珊

校审：戴   云

上观号作者：上海市同仁医院